I. Dział pomocy rodzinie i świadczeń

Zarządzenie Dyrektora PCPR w Kutnie w sprawie wprowadzenia „Procedur przyznawania świadczeń i obiegu dokumentów oraz ich wzorów w PCPR w Kutnie z zakresu ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej”

Procedury przyznawania świadczeń i obiegu dokumentów oraz ich wzorów w PCPR w Kutnie z zakresu ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej

Wniosek na pokrycie kosztów utrzymania dziecka w RZ

Wniosek na pokrycie kosztów utrzymania dziecka w RZ

Wniosek nas pokrycie kosztów utrzymania w rodzinie pomocowej

Wniosek o przyznanie dodatku dla dziecka niepełnosprawnego

Wniosek o dofinansowanie do wypoczynku

Wniosek o pomoc na usamodzielnienie

Wniosek o pomoc na zagospodarowanie

Wniosek o przyznanie dodatku wychowawczego POW

Wniosek o przyznanie dodatku wychowawczego RZ

Wniosek o przyznanie pomocy na kontynuowanie nauki

Wniosek o przyznanie środków na utrzymanie lokalu lub domu

Wniosek o przyznanie świadczenia na pokrycie kosztów związanych ze zdarzeniem losowym

Wniosek o przyznanie świadczenia na pokrycie kosztów związanych z przyjęciem dziecka

Wniosek o środki na remont

Wniosek o zatrudnienie osoby do pomocy

Indywidualny program usamodzielnienia

Oświadczenie rodzica o sytuacji materialno-bytowej

 

PROCEDURY KWALIFIKOWANIA KANDYDATÓW DO PEŁNIENIA FUNKCJI RODZINY ZASTĘPCZEJ

Procedura kwalifikacyjna kandydata – piecza zastępcza

Załącznik nr 1 – wniosek kandydata/ów do pełnienia funkcji rodziny zastępczej

Załącznik nr 2- kwestionariusz osobowy kandydaci

Załącznik nr 3- oświadczenie dane osobowe kandydaci

Załącznik nr 4- oświadczenie kandydaci

Załącznik nr 5- oświadczenie kandydaci

Załącznik nr 6 – oświadczenie kandydata do pełnienia funkcji rodziny zastępczej

Załącznik nr 7 – oświadczenie

Załącznik nr 8 – oświadczenie

Załącznik nr 9 – kwestionariusz

 

II. Rehabilitacja osób niepełnosprawnych

Bariery architektoniczne,  techniczne i w komunikowaniu się

Wniosek o dofinansowanie z PFRON do likwidacji barier architektonicznych

Zasady dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych

Zaświadczenie lekarskie do wniosku o likwidację barier architektonicznych


Wniosek o dofinansowanie z PFRON do likwidacji barier technicznych

Zasady dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

Zaświadczenie lekarskie do wniosku o likwidację barier technicznych


Wniosek o dofinansowanie z PFRON do likwidacji barier w komunikowaniu się

Zasady dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

Zaświadczenie lekarskie do wniosku o likwidację barier w komunikowaniu się

Przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze

Wniosek o dofinansowanie z PFRON zaopatrzenia w środki pomocnicze

Zasady dofinansowania ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny, przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze dla osób niepełnosprawnych z terenu Powiatu Kutnowskiego

Sprzęt rehabilitacyjny

Wniosek o dofinansowanie z PFRON do sprzętu rehabilitacyjnego – osoba fizyczna

Zaświadczenie lekarskie do wniosku o dofinansowanie do sprzętu rehabilitacyjnego

Zasady dofinansowania ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny, przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze dla osób niepełnosprawnych z terenu Powiatu Kutnowskiego

 

Sport, kultura, rekreacja i turystyka

Wniosek o dofinansowanie z PFRON do sportu, kultury, turystyki i rekreacji

Oświadczenie do części A wniosku o dofinansowanie

Kosztorys rzeczowo-finansowy – załącznik K do części B wniosku o dofinansowanie

Sprawozdanie z realizacji zadania

Oświadczenie o rachunku bankowym

Zasady dofinansowania ze środków PFRON sportu, kultury, turystyki i rekreacji osób niepełnosprawnych z terenu Powiatu Kutnowskiego

Zarządzenie w sprawie zasad dofinansowania ze środków PFRON sportu, kultury, turystyki i rekreacji osób niepełnosprawnych z terenu Powiatu Kutnowskiego

Turnusy rehabilitacyjne

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny – załącznik nr 1 do wniosku

Oświadczenia – załącznik nr 2 i 3 do wniosku

Dane opiekuna osoby niepełnosprawnej -załącznik nr 4 do wniosku

Informacja o wyborze turnusu rehabilitacyjnego i oświadczenie organizatora turnusu rehabilitacyjnego

Tabela punktowa dot. turnusów rehabilitacyjnych

 

Aktywny Samorząd

Moduł I – likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową:

Wniosek – osoba dorosła

Wniosek – osoba niepełnoletnia

Obszar A – likwidacja bariery transportowej:

Zadanie 1: pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu.

Wniosek Obszar A – zadanie 1

Załącznik nr 1 – oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych i klauzula informacyjna

Załącznik nr 2 – zobowiązanie

Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie

Załącznik nr 4 – oświadczenie o zatrudnieniu

Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika

Zadanie 2: pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu

Wniosek Obszar A – zadanie 2

Załącznik nr 1 – oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych i klauzula informacyjna

Załącznik nr 2 – zobowiązanie

Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie

Załącznik nr 4 – oświadczenie o zatrudnieniu

Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika

Zadanie 3: pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego

Wniosek Obszar A zadanie 3

Załącznik nr 1 – oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych i klauzula informacyjna

Załącznik nr 2 – zobowiązanie

Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie

Załącznik nr 4 – oświadczenie o zatrudnieniu

Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika

Zadanie 4: pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób ze znacznym albo  umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu

Wniosek Obszar A zadanie 4

Załącznik nr 1 – oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych i klauzula informacyjna

Załącznik nr 2 – zobowiązanie

Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie

Załącznik nr 4 – oświadczenie o zatrudnieniu

Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika

Obszar B – likwidacja barier w dostępie do uczestniczenia w społeczeństwie informacyjnym:

Zadanie 1: pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób z ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych

Wniosek Obszar B – zadanie 1

Załącznik nr 1 – oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych i klauzula informacyjna

Załącznik nr 2 – zobowiązanie

Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie (do 16 roku życia – wzrok)

Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie (po 16 roku życia – wzrok)

Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie (narząd ruchu)

Załącznik nr 4 – oświadczenie o zatrudnieniu

Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika

Zadanie 2: dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania:

Wniosek Obszar B – zadanie 2

Załącznik nr 1 – oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych i klauzula informacyjna

Załącznik nr 2 – zobowiązanie

Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie (do 16 roku życia – wzrok)

Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie (po 16 roku życia – wzrok)

Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie (narząd ruchu)

Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie (narząd słuchu)

Załącznik nr 4 – oświadczenie o zatrudnieniu

Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika

Zadanie 3: pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku

Wniosek Obszar B – zadanie 3

Załącznik nr 1 – oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych i klauzula informacyjna

Załącznik nr 2 – zobowiązanie

Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie (narząd wzroku)

Załącznik nr 4 – oświadczenie o zatrudnieniu

Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika

Zadanie 4: pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy

Wniosek Obszar B – zadanie 4

Załącznik nr 1 – oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych i klauzula informacyjna

Załącznik nr 2 – zobowiązanie

Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie (narząd słuchu)

Załącznik nr 4 – oświadczenie o zatrudnieniu

Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika

Zadanie 5: pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności

Wniosek Obszar B – zadanie nr 5

Załącznik nr 1 – oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych i klauzula informacyjna

Załącznik nr 2 – zobowiązanie

Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie (narząd słuchu)

Załącznik nr 4 – oświadczenie o zatrudnieniu

Obszar C – likwidacja barier w poruszaniu się:

Zadanie 1: pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności i dysfunkcją uniemożliwiającą samodzielne poruszanie się za pomocą wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym

Wniosek Obszar C – zadanie 1

Załącznik nr 1 – oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych i klauzula informacyjna

Załącznik nr 2 – zobowiązanie

Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie

Załącznik nr 4 – oświadczenie o zatrudnieniu

Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika

Zadanie 2: pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności

Wniosek Obszar C – zadanie 2

Załącznik nr 1 – oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych i klauzula informacyjna

Załącznik nr 2 – zobowiązanie

Załącznik nr 3 – oświadczenie o zatrudnieniu

Załącznik nr 4 – oświadczenie pełnomocnika

Zadanie 3: pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości (adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności, wiek aktywności zawodowej lub zatrudnienie, potwierdzona opinią PFRON stabilność procesu chorobowego, potwierdzone opinią eksperta PFRON rokowania uzyskania zdolności do pracy w wyniku wsparcia udzielnego w programie)

Wniosek Obszar C – zadanie 3

Załącznik nr 1 – oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych i klauzula informacyjna

Załącznik nr 2 – zobowiązanie

Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie

Załącznik nr 4 – oświadczenie o zatrudnieniu

Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika

Oferta Obszar C zadanie 3

Zadanie 4: pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne – co najmniej na III poziomie jakości (adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności, wiek aktywności zawodowej lub zatrudnienie, potwierdzona opinią eksperta PFRON stabilność procesu chorobowego, potwierdzone opinią eksperta PFRON rokowania uzyskania zdolności do pracy w wyniku wsparcia udzielonego w programie)

Wniosek Obszar C – zadanie 4

Załącznik nr 1 – oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych i klauzula informacyjna

Załącznik nr 2 – zobowiązanie

Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie

Załącznik nr 4 – oświadczenie o zatrudnieniu

Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika

Oferta Obszar C zadanie 4

Zadanie 5: pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego (adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności – do 16 roku życia lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu powodującą problemy w samodzielnym przemieszczaniu się i posiadających zgodę lekarza specjalisty na użytkowanie przedmiotu dofinansowania, wiek do 18 lat lub wiek aktywności zawodowej lub zatrudnienie)

Wniosek Obszar C – zadanie 5

Załącznik nr 1 – oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych i klauzula informacyjna

Załącznik nr 2 – zobowiązanie

Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie

Załącznik nr 4 – oświadczenie o zatrudnieniu

Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika

Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej

(dziecka przebywającego w żłobku lub przedszkolu albo pod inną tego typu opieką, pomoc adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, które są przedstawicielem ustawowym lub opiekunem prawnym dziecka, aktywność zawodowa)

Wniosek Obszar D

Załącznik nr 1 – oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych i klauzula informacyjna

Załącznik nr 2 – zobowiązanie

Załącznik nr 3 – zaświadczenie

Załącznik nr 4 – oświadczenie o zatrudnieniu

Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika

Moduł II

Wniosek osoba pełnoletnia

Załącznik Nr 1

Załącznik Nr 2

Załącznik Nr 3

Załącznik Nr 4

Załącznik Nr 5

Załącznik Nr 6

Załącznik Nr 7

Załącznik Nr 8

Załącznik Nr 9

Załącznik Nr 10

 

Program wyrównywania różnic między regionami

Wniosek o dofinansowanie na 2022 rok – obszar B

Wniosek o dofinansowanie na 2022 rok – obszar C

Wniosek o dofinansowanie na 2022 rok – obszar D

Wniosek o dofinansowanie na 2022 rok – obszar F

 

Program „Pomoc osobom niepełnosprawnym poszkodowanym w wyniku żywiołu lub sytuacji kryzysowych wywołanych chorobami zakaźnymi”

Wniosek o dofinansowanie ze środków programu 2020 – MODUŁ III

Klauzula informacyjna PFRON MODUŁ III 04.05.2020

Wniosek o wydanie paczki dla osoby niepełnosprawnej + klauzula informacyjna – MODUŁ IV

 

III. Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności

1. Wniosek o wydanie karty parkingowej

2. Klauzula informacyjna dla Klientów – RODO (karta parkingowa)

3. Wniosek na legitymację (2019r.)

4. Klauzula informacyjna dla Klientów – RODO (legitymacja)

5. Wniosek o wydanie orzeczenia do 16 roku

6. Wniosek o wydanie orzeczenia po 16 roku

7. Klauzula informacyjna dla Klientów – RODO (wydawanie orzeczeń)

8. Zaktualizowane oświadczenie o miejscu pobytu stałego

9. Zaświadczenie lekarskie