I. Dział pomocy rodzinie i świadczeń
Wniosek na pokrycie kosztów utrzymania dziecka w RZ
Wniosek na pokrycie kosztów utrzymania dziecka w RZ
Wniosek nas pokrycie kosztów utrzymania w rodzinie pomocowej
Wniosek o przyznanie dodatku dla dziecka niepełnosprawnego
Wniosek o dofinansowanie do wypoczynku
Wniosek o pomoc na usamodzielnienie
Wniosek o pomoc na zagospodarowanie
Wniosek o przyznanie dodatku wychowawczego POW
Wniosek o przyznanie dodatku wychowawczego RZ
Wniosek o przyznanie pomocy na kontynuowanie nauki
Wniosek o przyznanie środków na utrzymanie lokalu lub domu
Wniosek o przyznanie świadczenia na pokrycie kosztów związanych ze zdarzeniem losowym
Wniosek o przyznanie świadczenia na pokrycie kosztów związanych z przyjęciem dziecka
Wniosek o zatrudnienie osoby do pomocy
Indywidualny program usamodzielnienia
Oświadczenie rodzica o sytuacji materialno-bytowej
PROCEDURY KWALIFIKOWANIA KANDYDATÓW DO PEŁNIENIA FUNKCJI RODZINY ZASTĘPCZEJ
Procedura kwalifikacyjna kandydata – piecza zastępcza
Załącznik nr 1 – wniosek kandydata/ów do pełnienia funkcji rodziny zastępczej
Załącznik nr 2- kwestionariusz osobowy kandydaci
Załącznik nr 3- oświadczenie dane osobowe kandydaci
Załącznik nr 4- oświadczenie kandydaci
Załącznik nr 5- oświadczenie kandydaci
Załącznik nr 6 – oświadczenie kandydata do pełnienia funkcji rodziny zastępczej
Załącznik nr 9 – kwestionariusz
II. Rehabilitacja osób niepełnosprawnych
Bariery architektoniczne, techniczne i w komunikowaniu się
Wniosek o dofinansowanie z PFRON do likwidacji barier architektonicznych
Zaświadczenie lekarskie do wniosku o likwidację barier architektonicznych
Wniosek o dofinansowanie z PFRON do likwidacji barier technicznych
Zaświadczenie lekarskie do wniosku o likwidację barier technicznych
Wniosek o dofinansowanie z PFRON do likwidacji barier w komunikowaniu się
Zaświadczenie lekarskie do wniosku o likwidację barier w komunikowaniu się
Przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
Wniosek o dofinansowanie z PFRON zaopatrzenia w środki pomocnicze
Sprzęt rehabilitacyjny
Wniosek o dofinansowanie z PFRON do sprzętu rehabilitacyjnego – osoba fizyczna
Zaświadczenie lekarskie do wniosku o dofinansowanie do sprzętu rehabilitacyjnego
Sport, kultura, rekreacja i turystyka
Wniosek o dofinansowanie z PFRON do sportu, kultury, turystyki i rekreacji
Oświadczenie do części A wniosku o dofinansowanie
Kosztorys rzeczowo-finansowy – załącznik K do części B wniosku o dofinansowanie
Sprawozdanie z realizacji zadania
Oświadczenie o rachunku bankowym
Turnusy rehabilitacyjne
Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym
Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny – załącznik nr 1 do wniosku
Oświadczenia – załącznik nr 2 i 3 do wniosku
Dane opiekuna osoby niepełnosprawnej -załącznik nr 4 do wniosku
Informacja o wyborze turnusu rehabilitacyjnego i oświadczenie organizatora turnusu rehabilitacyjnego
Tabela punktowa dot. turnusów rehabilitacyjnych
Aktywny Samorząd
Moduł I – likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową:
Wniosek – osoba niepełnoletnia
Obszar A – likwidacja bariery transportowej:
Zadanie 1: pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu.
Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie
Załącznik nr 4 – oświadczenie o zatrudnieniu
Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika
Zadanie 2: pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu
Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie
Załącznik nr 4 – oświadczenie o zatrudnieniu
Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika
Zadanie 3: pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego
Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie
Załącznik nr 4 – oświadczenie o zatrudnieniu
Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika
Zadanie 4: pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu
Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie
Załącznik nr 4 – oświadczenie o zatrudnieniu
Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika
Obszar B – likwidacja barier w dostępie do uczestniczenia w społeczeństwie informacyjnym:
Zadanie 1: pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób z ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych
Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie (do 16 roku życia – wzrok)
Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie (po 16 roku życia – wzrok)
Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie (narząd ruchu)
Załącznik nr 4 – oświadczenie o zatrudnieniu
Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika
Zadanie 2: dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania:
Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie (do 16 roku życia – wzrok)
Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie (po 16 roku życia – wzrok)
Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie (narząd ruchu)
Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie (narząd słuchu)
Załącznik nr 4 – oświadczenie o zatrudnieniu
Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika
Zadanie 3: pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku
Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie (narząd wzroku)
Załącznik nr 4 – oświadczenie o zatrudnieniu
Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika
Zadanie 4: pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy
Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie (narząd słuchu)
Załącznik nr 4 – oświadczenie o zatrudnieniu
Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika
Zadanie 5: pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności
Wniosek Obszar B – zadanie nr 5
Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie (narząd słuchu)
Załącznik nr 4 – oświadczenie o zatrudnieniu
Obszar C – likwidacja barier w poruszaniu się:
Zadanie 1: pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności i dysfunkcją uniemożliwiającą samodzielne poruszanie się za pomocą wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym
Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie
Załącznik nr 4 – oświadczenie o zatrudnieniu
Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika
Zadanie 2: pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności
Załącznik nr 3 – oświadczenie o zatrudnieniu
Załącznik nr 4 – oświadczenie pełnomocnika
Zadanie 3: pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości (adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności, wiek aktywności zawodowej lub zatrudnienie, potwierdzona opinią PFRON stabilność procesu chorobowego, potwierdzone opinią eksperta PFRON rokowania uzyskania zdolności do pracy w wyniku wsparcia udzielnego w programie)
Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie
Załącznik nr 4 – oświadczenie o zatrudnieniu
Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika
Zadanie 4: pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne – co najmniej na III poziomie jakości (adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności, wiek aktywności zawodowej lub zatrudnienie, potwierdzona opinią eksperta PFRON stabilność procesu chorobowego, potwierdzone opinią eksperta PFRON rokowania uzyskania zdolności do pracy w wyniku wsparcia udzielonego w programie)
Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie
Załącznik nr 4 – oświadczenie o zatrudnieniu
Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika
Zadanie 5: pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego (adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności – do 16 roku życia lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu powodującą problemy w samodzielnym przemieszczaniu się i posiadających zgodę lekarza specjalisty na użytkowanie przedmiotu dofinansowania, wiek do 18 lat lub wiek aktywności zawodowej lub zatrudnienie)
Załącznik nr 3 – zaświadczenie lekarskie
Załącznik nr 4 – oświadczenie o zatrudnieniu
Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika
Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej
(dziecka przebywającego w żłobku lub przedszkolu albo pod inną tego typu opieką, pomoc adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, które są przedstawicielem ustawowym lub opiekunem prawnym dziecka, aktywność zawodowa)
Załącznik nr 3 – zaświadczenie
Załącznik nr 4 – oświadczenie o zatrudnieniu
Załącznik nr 5 – oświadczenie pełnomocnika
Moduł II
Program wyrównywania różnic między regionami
Wniosek o dofinansowanie na 2022 rok – obszar B
Wniosek o dofinansowanie na 2022 rok – obszar C
Wniosek o dofinansowanie na 2022 rok – obszar D
Wniosek o dofinansowanie na 2022 rok – obszar F
Program „Pomoc osobom niepełnosprawnym poszkodowanym w wyniku żywiołu lub sytuacji kryzysowych wywołanych chorobami zakaźnymi”
Wniosek o dofinansowanie ze środków programu 2020 – MODUŁ III
Klauzula informacyjna PFRON MODUŁ III 04.05.2020
Wniosek o wydanie paczki dla osoby niepełnosprawnej + klauzula informacyjna – MODUŁ IV
III. Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności
1. Wniosek o wydanie karty parkingowej
2. Klauzula informacyjna dla Klientów – RODO (karta parkingowa)
3. Wniosek na legitymację (2019r.)
4. Klauzula informacyjna dla Klientów – RODO (legitymacja)
5. Wniosek o wydanie orzeczenia do 16 roku
6. Wniosek o wydanie orzeczenia po 16 roku
7. Klauzula informacyjna dla Klientów – RODO (wydawanie orzeczeń)